Oppilaan nimi
Luokka
Loman ajankohta
Perustelu loman anomiselle loma-aikojen ulkopuolella

Oppilaan tulee kysyä opettajalta korvaavia tehtäviä loma-ajalle, ettei kouluasioissa jäädä jälkeen.

Päiväys
Huoltajan nimi
Huoltajan puhelinnumero
Sähköposti, mihin päätös voidaan lähettää