Kirjaaminen hoitotyössä
Kirjaaminen hoitotyössä:
-Tehdään sähköisesti yleensä hoitojakson aikana, jokaisen työvuoron päätteeksi.
-Kirjauksia tulee tehdä jokaisessa työvuorossa.
-Kirjaaminen korostaa asiakaskohtaista, yksilöllistä hoitoa.
-Tarkoituksena on lisätä asiakasturvallisuutta, edistää ja turvata tiedonvälitystä eri yksikköjen välillä.
-Keskeisenä tarkoituksena on turvata hoidon jatkuvuus ja parantaa hoidon tavoitteellisuutta.
-Kirjaamisessa tulee huomioida asiakkaan oma näkökulma, toiveet ja tarpeet.
-Kun asiat on kertaalleen kirjattu, voidaan välttyä esim siltä, että työaikaa käytetään uudestaan samojen asioiden selvittämiseen.
-Kirjaamisen on toimintaympäristöittäin olemassa useita erilaisia järjestelmiä (Hilkka, Effica, Pegassos jne.)
Ne toimivat kuitenkin samojen periaatteiden mukaisesti.
-Hopasu = hoito- ja palvelusuunnitelma laaditaan sähköisesti.
-Oikein tehdyillä asiakirjamerkinnöillä on iso merkitys niin asiakkaan kuin hoitajien oikeusturvan kannalta.
-Huolellisesti tehdyt merkinnät helpottavat mahdollisten hoitoon liittyvien asioiden myöhempää selvittämistä.
-Jos suullisten tietojen ja kirjallisten tietojen välillä on ristiriitaa, luotetaan aina kirjalliseen tietoon.
-Kirjaa kaikki oleellinen tieto, selkeästi ja ytimekkään lyhyesti.
-Kirjaaminen on luottamuksellista.
-Tietojen tarkistus tietokoneelta.
-Kirjatessa tulee käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä, lyhenteitä, ei omaa puhekieltä (elleivät ole suoria lainauksia potilaalta).
-Kirjaamisessa noudatetaan itsemääräämisoikeutta, yksilöllisyyttä ja asiakkaan kunnioitusta.
-Asiakas otetaan mukaan oman hoidon suunnitteluun.
-Kirjaaminen esim. päivystyksessä, hoivakodissa ja kotihoidossa painottuu luonnollisesti erilaisiin asioihin.
-Tuo kirjaamisessa esille vain oleelliset asiat.
-Asiakkaalla on oikeus lukea omat asiakirjansa.
-Asiakas voi myös kirjallisella suostumuksella nimetä henkilön, jolle hän antaa luvan lukea asiakastietojaan.
-Terveydenhuollon valvontaviranomaisilla on oikeus saada asiakasasiakirjat käyttöönsä esim. kantelun selvittämistä varten.
-Tehdään sähköisesti yleensä hoitojakson aikana, jokaisen työvuoron päätteeksi.
-Kirjauksia tulee tehdä jokaisessa työvuorossa.
-Kirjaaminen korostaa asiakaskohtaista, yksilöllistä hoitoa.
-Tarkoituksena on lisätä asiakasturvallisuutta, edistää ja turvata tiedonvälitystä eri yksikköjen välillä.
-Keskeisenä tarkoituksena on turvata hoidon jatkuvuus ja parantaa hoidon tavoitteellisuutta.
-Kirjaamisessa tulee huomioida asiakkaan oma näkökulma, toiveet ja tarpeet.
-Kun asiat on kertaalleen kirjattu, voidaan välttyä esim siltä, että työaikaa käytetään uudestaan samojen asioiden selvittämiseen.
-Kirjaamisen on toimintaympäristöittäin olemassa useita erilaisia järjestelmiä (Hilkka, Effica, Pegassos jne.)
Ne toimivat kuitenkin samojen periaatteiden mukaisesti.
-Hopasu = hoito- ja palvelusuunnitelma laaditaan sähköisesti.
-Oikein tehdyillä asiakirjamerkinnöillä on iso merkitys niin asiakkaan kuin hoitajien oikeusturvan kannalta.
-Huolellisesti tehdyt merkinnät helpottavat mahdollisten hoitoon liittyvien asioiden myöhempää selvittämistä.
-Jos suullisten tietojen ja kirjallisten tietojen välillä on ristiriitaa, luotetaan aina kirjalliseen tietoon.
-Kirjaa kaikki oleellinen tieto, selkeästi ja ytimekkään lyhyesti.
-Kirjaaminen on luottamuksellista.
-Tietojen tarkistus tietokoneelta.
-Kirjatessa tulee käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä, lyhenteitä, ei omaa puhekieltä (elleivät ole suoria lainauksia potilaalta).
-Kirjaamisessa noudatetaan itsemääräämisoikeutta, yksilöllisyyttä ja asiakkaan kunnioitusta.
-Asiakas otetaan mukaan oman hoidon suunnitteluun.
-Kirjaaminen esim. päivystyksessä, hoivakodissa ja kotihoidossa painottuu luonnollisesti erilaisiin asioihin.
-Tuo kirjaamisessa esille vain oleelliset asiat.
-Asiakkaalla on oikeus lukea omat asiakirjansa.
-Asiakas voi myös kirjallisella suostumuksella nimetä henkilön, jolle hän antaa luvan lukea asiakastietojaan.
-Terveydenhuollon valvontaviranomaisilla on oikeus saada asiakasasiakirjat käyttöönsä esim. kantelun selvittämistä varten.
