Päivämäärä, jolloin kiusaaminen tuli tietoon:
Henkilö, jolle asiasta ilmoitettiin:
Henkilö, joka asiasta ilmoitti:
Asiaa käsittelevät henkilöt:

Kiusattu oppilas (nimi ja luokka):
Kiusaaja(t):

Millaista kiusaamista on esiintynyt?

Missä kiusaamista tapahtuu?
Milloin kiusaaminen on alkanut?
Kuinka usein kiusaamista on tapahtunut?
Milloin viimeksi kiusaamista on tapahtunut?

Kiusaamistilanteen selvittelyssä sovittiin: