Oppilas kerää lomakkeelle kaikilta opettajilta tehtävät, jotka hänen on suoritettava myönnetyn loman aikana. Hän sopii myös loman aikana mahdollisesti olevien kokeiden suorittamisen. Kokeita ja tehtäviä voi suorittaa etukäteen. Ennen lomalle lähtöään oppilas näyttää täytetyn lomakkeen luokanvalvojalle, joka allekirjoittaa sen.

Tällä lomakkeella haet koulupaikkaa koulusta toiseen vaihtavalle tai uudelle 1lk oppilaalle.