PEDAGOGISEEN SELVITYKSEEN PERUSTUVA HAKEMUS JA HUOLTAJAN KUULEMINEN

	
Erityiseen tukeen siirtyminen
	
Erityisen tuen jatkuminen
	
Erityisen tuen päätöksen purkaminen	
	
Vuosiluokkiin sitomattomaan opetukseen siirtyminen
	
Pidennetyn oppivelvollisuuden päätöksen purkaminen

Oppilaan tiedot
Etu- ja sukunimi
(alleviivaa puhuttelunimi)		
Henkilötunnus	
	Luokka	
Osoite	
	
Koulu	

Huoltajan tiedot
Nimi
	
Osoite
	
puh.nro
	puh.nro	

				muu huoltaja, mikä________________________
Nimi
	
Osoite
	
puh.nro
	puh.nro	

Haemme myös

oppiaineen yksilöllistämistä_____________________________________________________________
	
oppiaineen yksilöllistämisen purkaminen__________________________________________________
	
avustajapalveluja
	
tulkitsemispalveluja
	
muu________________________________________________________________________________

Huoltajaa on kuultu ja hän on antanut suostumuksensa.
Päivämäärä, paikka:

______.______.________    _________________________________________

Allekirjoitukset ja nimenselvennykset

__________________________________________       __________________________________________ 
huoltajan allekirjoitus                                                                                                   huoltajan allekirjoitus

__________________________________________      ___________________________________________
nimenselvennys                                                                                                             nimenselvennys

Liitteenä pedagoginen selvitys
Lisäliitteet
	
Psykologin lausunto tms asiantuntijalausunto

muu________________________________________________________________________________