Hankasalmen kunta
					Koulutuspalvelut
					Opiskeluhuolto
					Kuuhankaveden koulu

OPISKELUHUOLTOKERTOMUS/kansilehti	      ______ . ______ . 20_____

Oppilaan tiedot	Nimi

	
	Henkilötunnus

	Kotikunta

	
	Osoite

	
	Puhelinnumero

	Sähköposti

	
Huoltajan/
huoltajien tiedot	Huoltaja 1, nimi

	Osoite

	Puhelinnumero

	Sähköposti

	Huoltaja 2, nimi

	Osoite (jos on eri)

	Puhelinnumero

	Sähköposti

Asia	

	

Huom. Mikäli jotain tämän asian hoitamisen yhteydessä laadittua opiskeluhuollollista asiakirjaa saa oppilaan ja huoltajan luvalla tarkastella myös joku muu (ryhmään osallistumaton) henkilö, on tämän henkilön tiedot merkittävä ko. asiakirjaan ja ryhmän kokoontumista koskevaan kirjalliseen suostumuslomakkeeseen.

TARKASTELUOIKEUDET, aiemmat opiskeluhuollolliset asiakirjat

Allekirjoituksella oppilas ja huoltaja(t) hyväksyvät sen, että oppilaan kaikkia AIEMPIA opiskeluhuollollisia asiakirjoja voivat tarkastella:

⎕  koulun johtaja/rehtori
	⎕  kuraattori	
⎕  luokanopettaja/luokanohjaaja
	⎕  psykologi	
⎕  erityisopettaja
	⎕  terveydenhoitaja	
⎕  muu opettaja

________________________________________	⎕  opinto-ohjaaja

⎕  joku muu (esim. avustaja yms.)

________________________________________		

Allekirjoitukset	Paikka ja päivämäärä

	

_____________________________________________________________________________________________________oppilaan allekirjoitus ja nimenselvennys

_____________________________________________________________________________________________________huoltajan allekirjoitus ja nimenselvennys

_____________________________________________________________________________________________________huoltajan allekirjoitus ja nimenselvennys

_____________________________________________________________________________________________________kansilehden laatijan allekirjoitus, nimenselvennys ja asema