OPPILAAN KOULUNKÄYNNISTÄ VAPAUTTAMISTA KOSKEVA HAKEMUS
(hakemus jätetään luokanopettajalle/luokanohjaajalle)

Oppilas	
Nimi	
Luokka	
Henkilötunnus	

Huoltajan hakemus	
Pyydän, että yllämainittu oppilas vapautettaisiin koulunkäynnistä ajaksi:

	
Vapauttamisen syy:	
	
Selvitys siitä, miten opinnoista huolehditaan vapauttamisen aikana:

	

Huoltajan allekirjoitus

Hankasalmella ___ / ___ 20 __

______________________________________                                                                                                    
Allekirjoitus ja nimen selvennys

Luokan- 
valvojan / luokanoh-
jaajan
lausunto            	
      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

       _____/____ 20___ ________________________________________________
                                                   Allekirjoitus	

Rehtorin päätös

    Hakemus hyväksytään

    Hakemusta ei hyväksytä

       Perustelut ___________________________________________________________

       ____________________________________________________________________

       _____/_____ 20___ _________________________________________________
                                                 Allekirjoitus